心血管疾病与精神心理障碍临床研究进展——双心医学发展综述

2016/9/22 2:17:03

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——双心医学发展综述

马鲁锋1      胡大一2

1首都医科大学公共卫生学院

2北京大学人民医院心脏中心

 

双心医学(Psycho-cardiology)又称为心理心脏病学或行为心脏病学,是研究和处理与心脏疾病相关的情绪、社会环境及行为问题的科学。双心医学的目的是将“精神心理因素”作为“心脏病整体防治体系”的组成部分,立足于心血管疾病的学科体系,对心血管疾病受到来自精神心理因素的干扰或表现为类似心脏症状的单纯精神心理问题进行必要、恰当的识别和干预(1)。

本文从双心医学发展史、流行病学特征、中西医结合的可能机制、筛查诊断及治疗等方面来阐述双心医学的发展。

一、 双心医学发展史

关于情感障碍和心脏疾病之间的关系的现代认识可以追溯到19世纪中叶,威廉姆斯开创性发表了关于“心脏与神经和交感神经”一文(2),19世纪后期报道了许多描述以神经系统或神经衰弱相关的心脏疾病。20世纪出现了大量与情绪相关的冠状动脉疾病(CAD)和心脏性猝死(SCD)的研究。1910年,William Osler首次通过病理研究发现作为典型心绞痛治疗的一个患者,尸检发现冠状动脉确实完全正常,再次证明冠心病与心理疾病的相关性;随后他还讨论了“非心源性胸痛”与食管痉挛、疑病、癔症的关系(3)。19世纪中期以来冠心病开始被引入身心疾病的领域(4),1969年Stewart Wolf在他的演讲“心肌梗死和猝死中的心理力量”中描述了“消极情绪”对心脏病患者的影响;Helen Flanders Dunbar作为心身医学的鼻祖,描述冠心病作为身心疾病的特征(5)。20世纪大量研究进一步发现包括愤怒、敌意社会隔离、焦虑和抑郁促进心血管疾病发展并影响预后结果(6)。

1980年美国心身医学研究所将心身疾病定义为“由环境心理应激引起和加重躯体病变的疾病”。其中明确原发性高血压、冠心病、冠状动脉痉挛、神经源性心绞痛、阵发性心动过速、原发性心动过缓、功能性期前收缩和心脏神经症等心血管疾病与精神心理因素相关,即目前所指的双心疾病范畴。1998年,来自世界各地的38位专家召开了心理-心脏病学现状及共识会议,规范了心理-心脏病学的概念、研究手段及干预治疗。此后,欧美对心理-心脏病治疗干预进行评估,促进了双心医学的快速发展。

国内双心医学起步较晚。1995年,首都医科大学附属朝阳医院心脏中心主任胡大一教授开始开展“双心医学”服务。提出“双心医学”概念,并引入祖国医学中关于“心主血脉”和“心主神明”的先进理念,举办“双心医学”培训班。2011年,中国医师协会全科医师分会“双心医学”学科组在北京成立,专注与研究双心疾病。2013年,中华国际医学交流基金会“双心”专项基金暨卫计委“健康——从心脏到心理”项目在北京启动。2014年,广州南方心血管会议提出双心医学必将发展成为正规的一个临床亚专科。 上述发展也使我国医疗工作者极大的树立关注患者精神心理健康的意识,在诊治患者的躯体病变的基础上,关注他们的精神心理状态,逐步开展躯体、行为、心理并重的规范化诊疗模式。

 

二、“双心”疾病的流行病学特征:患病率高,诊断率低,危害严重

冠心病伴精神心理障碍患病率高。2005年1-2月在北京十家二三级医院的心血管科门诊,对连续就诊的患者进行调查, 在3260 例病人中,焦虑发生率为42.5%, 抑郁发生率为7.1%;在心血管科最常见的冠心病和高血压人群中, 抑郁发生率分别为9.2%和4.9%,焦虑发生率分别为45.8%和47.2%(7)。专项调查研究发现,2007年6月-2009年5月连续入院经冠状动脉造影确诊的1083例住院冠心病患者中单纯抑郁、单纯焦虑、焦虑合并抑郁的症状患病率分别为7.9%、28.3%和14.3%(8)。复旦大学公共卫生学院流行病学教研室在2004年4 月-2005年2月期间进行了一项名为《中国城市非精神科病人抑郁、焦虑及抑郁合并焦虑症状患病率研究》表明, 心血管患者伴发抑郁/焦虑率分别占22.8%和70.9%, 且女性发病率高于男性;但心血管医生对抑郁/焦虑患者诊断率低, 分别为3.7%和2.4%,对抑郁/焦虑患者治疗率更低, 均为2.4%(9)。

冠心病伴心理障碍诊断率低。由于胸闷、胸痛、心悸、气短呼吸困难这些共有症状增加了疾病的诊断困难,造成了对双心疾病很高的误诊、漏诊率。国外非专科医师对精神障碍的识别率为15%-25%。我国对1673例心血管疾病患者分析显示,心内科医师对精神障碍患者的诊断率只有15.9%,漏诊误诊率高达84.1%。

危害严重。首先,加重病情。大量研究资料表明抑郁和焦虑是心血管疾病发病和预后不良的预测因子。Lett等(10)综合多个前瞻性研究的meta分析发现,在校正了其他危险因素后,普通人群中患有抑郁症的人发生冠心病的概率是非抑郁症者的1.5-2.0倍;而在冠心病患者中,合并有抑郁症的人群远期发生心血管事件的危险度是未合并者的2.0-2.5倍。Nicholson等(11)综合了54 项观察性研究的meta分析合并了146538参与者和6362心血管事件,也得出相同结论,提示抑郁是冠心病发病和死亡的重要危险因素。Janszky等(12)对49321名年轻瑞典男性随访37年后发现,焦虑作为冠心病的独立危险因素可用于预测冠状动脉事件的发生,冠心病和急性心肌梗死的相对危险度分别为2.17(95% CI:1.28-3.67)和2.51(95%CI: 1.38-4.55)。Roest等(13)收集1980-2009年间关于焦虑与冠心病的20篇文献,包含249846 名患者,平均随访11.2 年,meta分析发现焦虑独立于其他冠心病危险因素(冠心病发病和心源性死亡)的相对危险度分别为1.26(95%CI:1.15-1.38)和1.48(95%CI:1.14-1.92);提示焦虑是冠心病发病和死亡的重要危险因素。

其次,造成医疗资源的极大浪费。由于反复就医,重复高成本,甚至有创伤的检查,不合理用药,就会造成大量医疗资源被消耗,对国家医保支出是很大负担,对于家属及患者本人造成经济负担。第三,严重影响患者生活质量。患者的焦虑、抑郁、紧张、担心等不良情绪往往使患者心神不宁、坐卧不安、无心睡眠、日夜煎熬,患者日渐憔悴、衰弱,无法正常工作、学习,给患者本人及其家属带来极大的痛苦和烦恼。第四,诱发医患冲突。患者来医院就医是希望医生尽快帮助其解除痛苦,但由于他们对疾病与支架、起搏器、除颤器、冠状动脉旁路移植手术等治疗的远期疗效和可能发生的问题心中无数,使他们对于医疗诊治的过程充满疑虑,产生胸痛、胸闷、心悸、出汗等类似心绞痛发作的躯体化症状,对医疗的结果不满意,都会造成患者或者家属不良情绪集中爆发,造成医患冲突。

 

三、双心医学可能机制

持续的忧虑或痛苦通过多种途径推进心血管疾病的发生和进展。负面情感对冠心病患者的影响途径以一组行为学及生物学机制为特征,这组行为学及生物学机制一方面与抑郁、焦虑及急性和慢性应激相关,另一方面又与冠心病预后及其相关状况相联系(图1)。

影响冠心病的行为学途径包括缺乏体力活动、吸烟、社交孤立,高脂和高糖饮食以及药物和自我管理方案依从性差,每一种行为模式均与临床抑郁及焦虑相关。参与冠心病与精神心理障碍的生物学共病途径包括持续的自主神经失调(交感神经活跃、副交感神经抑制)、下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)的应激反应调节异常 、血管炎症内皮功能失调和血小板聚集增强(图1)。


图1抑郁导致冠心病的可能途径

Wulsin,L.R.(2007)《治疗疼痛的心脏:抑郁、应激与心脏病指南》

 

四、双心患者的筛查和诊断

临床上,对双心患者的识别和诊断主要依靠医生的经验、接受系统的精神心理障碍培训以及对双心疾病特点的了解。目前对于双心患者应尽早筛查和诊断,主要依靠以下是常见筛查和诊断方法:

4.1 初步筛查:心脏科的临床诊疗节奏快,对患者的情绪体验难以逐一澄清。心理问题筛查尤为重要。可在诊疗同时,采用简短的三问法,初步筛出可能有问题的患者。3个问题是:(1)是否有睡眠不好,已经明显影响白天的精神状态或需要用药?(2)是否有心烦不安,对以前感兴趣的事情失去兴趣?(3)是否有明显身体不适,但多次检查都没有发现能够解释的原因。3个问题中如果有2个回答是,符合精神障碍的可能性80%左右(8)。

4.2 量表筛查:在患者等待就诊时,采用评价情绪状态的量表筛查。推荐《躯体化症状自评量表》、《患者健康问卷-9项(PHQ-9)》、《广泛焦虑问卷7项(GAD-7)》、《综合医院焦虑抑郁量表(HAD)》等。针对谵妄的评估工具有10多种,在综合医院使用最多的是“意识模糊评定法”(confusion assessment method,CAM)的简本(4个条目),其全版本有11个条目。

常用量表的作用与局限:量表作为开发的标准化评估工具,有着各自的用法和适用范围。有的量表用于评价,需通过专业培训过才能保证评价的有效性和一致性,如《汉密尔顿抑郁量表》,必须由受训合格的专业人员施测的,不能由患者自填。有的量表用于筛查,灵敏度和特异度都合格,但作为考察病情变化的指标过于简单。大部分自评问卷属于症状评定,不能据此直接得出精神科诊断结论,因为患者自己显然不具备对不良情绪进行鉴别诊断和按专业分类归类的能力。而且,不同精神科诊断的症状谱存在交叉,不能根据抑郁或焦虑自评评分高,诊断抑郁症或焦虑症。由此可见,了解不同评估工具的具体用法和适用范围尤其重要,是避免基本错误,保障评价效力的保证(8)。

4.3 诊断:无论是量表还是筛查问题,都不能对患者的情绪问题给予明确诊断,只是提醒医生患者可能存在精神心理问题,需要根据量表提供的抑郁焦虑严重程度给予不同的治疗,轻度患者可由心血管科医生对患者进行一些药物或非药物治疗,中度患者请双心医生或精神科会诊,重度患者转诊精神科(8)。

 

五、双心医学治疗

心内科就诊的精神心理障碍患者临床处理跨度大,从普通人的患病反应,到患病行为异常及适应障碍,到慢性神经症患者的特殊应对方式,到药物不良反应造成的精神症状以及心脏疾病严重时出现的脑病表现,很难用一个模式应对所有情况。因为第一线接触患者的是心内科医生,而很多患者会拒绝转诊至精神科,同时心血管疾病是致命性疾病,而心内科患者存在的精神心理问题通常是亚临床或轻中度焦虑抑郁,没有达到精神疾病的诊断标准,这部分患者在心内科处理更安全方便。

5.1、心理治疗

双心疾病不同于一般的心理障碍疾病,心理治疗的目的,在于帮助患者学会认识疾病,解决患者所面对的心理烦恼,减少焦虑、抑郁情绪和类似心脏病发作的躯体化症状,提高患者的生活质量,改善患者的非适应行为,包括对人、对事的看法和人际关系,重建自尊、自信和改善适应能力。医生需要了解患者的性格、人生和工作经历,现实中的人际关系,内心状况以及过去和当前状况以及家族精神心理背景。帮助患者以适当方法来处理心理问题及改善生活。“医护人员是一剂药”,要充分发挥这一剂药的作用,建立和谐的医患关系,与患者共情,从根本上去打开患者心结。因此,双心治疗的第一步便是倾听、陪伴、平静、耐心的让患者把话讲完,在交谈中探测患者心结所在,了解患者的个性、社会家庭心理环境,并给与劝导、解释、鼓励、暗示、适当保证。帮助患者认识冠心病,识别精神心理障碍症状,帮助患者正确判断其心血管疾病的严重程度,客观评价患者临床症状与心血管疾病之间的关系,让患者认识到自己的病情。使患者认识冠心病伴精神心理障碍的治疗必要性,解释药物的特点和注意事项,取得患者对疾病诊断的充分理解和对治疗的积极配合。

5.2、与运动康复结合,提高疗效

运动是良药,其在心血管系统疾病的预防、急性心血管事件的康复和潜在病因治疗方面的获益已经得到证实。运动作为一种有力的治疗手段,它可以在生物学、生理学、精神心理学、行为学及认知方面改善心脏病患者的预后。

运动对于冠心病伴精神心理障碍的患者可以说是一石二鸟,有益心脏也有益于大脑。运动处方的要素包括运动种类、运动强度、运动时间和频率,其中运动强度是制定运动处方的重要内容,直接关系到运动的安全性和效果。坚持每周相当于3个半小时的快步走可以说是一个好的开始。运动可调节整个血管系统的张力范围,从最大的血管(心脏)一直到最小的毛细血管,可调节身体对于心血管系统不同层次的需求,促使激素、神经系统和肌肉协调运作,可调节免疫系统和边缘系统。运动调节患者肾上腺素、皮质醇和内啡肽上升并带来短暂的愉悦感,痛苦或疲劳感往往因此消失。运动可同时促进边缘系统海马部位的神经细胞再生,抑制缓解由于长期应激或抑郁作用脑组织的缩小,通过改善整个系统的功能来调整边缘系统。对许多患者而言,有规律的锻炼起到了类似抗抑郁药的作用,既有即刻效果(几分钟内直至几小),又兼具长期效应(持续数周乃至数月)。Milani和Lavie(14)对522例冠心病患者进行了长达4年的追踪观察,结果显示运动治疗能使合并抑郁障碍的冠心病患者病死率降低73%,同时还提示只需小幅改善患者的心肺功能,即可降低该类患者抑郁障碍的发病率以及死亡率。

 

5.3 抗精神病药物的应用

目前针对心血管病患者抑郁、焦虑的药物治疗主要有选择性5-羟色胺重摄取抑制剂(SSRIs)以及去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抑制剂(NaSSA),均可改善患者的焦虑抑郁情绪,但尚无改善患者的心血管病预后的证据。

SSRIs药物干预:对冠心病患者合并抑郁使用抗抑郁药物干预治疗的三个重要临床试验分别是 SADHART(The Sertraline AntiDepressant Heart Attack Randomized Trial)、ENRICHD( Enhancing Recovery In Coronary Heart Disease)、CREATE(Canadian Cardiac Randomized E-valuation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy)试验。SADHART研究(15)评价舍曲林治疗心肌梗死或不稳定性心绞痛合并抑郁的效果和安全性,该研究纳入369名符合纳入标准的MDD(Major Depression Disorder)患者,结果表明舍曲林治疗心肌梗死或者不稳定性心绞痛合并抑郁有效安全。ENRICHD研究(16)纳入2481名MI合并抑郁患者,采用舍曲林的常规治疗和认知行为治疗, 6个月的随访发现两种干预措施均可改善抑郁的症状,且29个月随访发现两组在控制心血管危险事件生存率(event-free survival)无明显差异。ENRICHD 的延伸研究发现(17),药物和认知治疗虽然不能降低患者远期的死亡率,但经干预处理后抑郁症状没有改善的患者心血管预后差。CREATE研究(18)随机、对照纳入284 名CAD(冠心病)合并抑郁患者,采用西酞普兰治疗、人际心理治疗(Interpersonal Psychotherapy,IPT)、临床处理(Clinic Management,CM)三种干预方式,分成四组:IPT+ CM+Citalopram、 IPT+ CM+placebo、CM+ Citalopram、CM + placebo。12 周随访的结果表明西酞普兰明显减轻抑郁程度,而 IPT 的治疗效果并不优于CM。该研究结合前述研究结果,建议临床上使用 SSRI(西酞普兰或者舍曲林)+CM处理冠心病患者的抑郁。

NaSS 药物干预:MIND-IT(Myocardial In-farction and Depression Intervention Trial)试验是随机双盲安慰剂对照、前瞻性多中心的临床试验(19),对2177 名心肌梗死患者进行抑郁评估,有91名患者符合 DSM-IV 抑郁症诊断标准。使用 HAMD,BDI、临床疗效总评量表(Clinical Global Impression CGI)和症状自评量表(Self-reporting Inventory,SCL-90)评估抑郁症状。40名患者使用米氮平治疗,而另外51名患者使用安慰剂。经过 8周和 24 周的随访发现,米氮平治疗急性心肌梗死后抑郁效果优于安慰剂。从治疗效果看,米氮平治疗抑郁的效果毋庸置疑,但该类药物对于心血管疾病患者的远期预后仍需进一步研究。

对于合并精神心理问题的心脏疾病患者,采用药物治疗精神心理问题需要遵从7条药物治疗原则:①诊断要确切;②全面考虑患者的症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症,个体化用药;③剂量逐步递增,采用最低有效量,使不良反应降到最低,提高治疗的依从性:④一般药物治疗在2周左右开始起效,治疗的有效率与时间呈线性关系,如果足量治疗6—8周无效,考虑换药;⑤治疗持续时间一般在3个月以上,根据病情决定用药时间;⑥如第一种药物治疗无效,可考虑换药,换用同类另一种药物或者作用机制不同的另一类药物;⑦与患者有效的沟通治疗的方法、药物的性质、作用、可能的不良反应及对策,增加患者治疗的依从性。

5.4 中医药在治疗双心的地位

中医的文献论著中并没有“双心病”的概念,但在论及“胸痹”、“心悸”等心脏病的章节,均提及患者精神心理方面的异常,此为与“郁证”相交叉之处。而中医对人的精神心理变化与躯体疾病关系的论述,更是历史久远,并在长期临床实践中形成了一整套理论体系。早在两千多年前中医经典论著《黄帝内经·素问·灵兰秘典论篇》中说:“心者,君主之官也,神明出焉。”心为根本,心藏神,神指人的精神、意识、思维活动。心通过神调控各脏腑功能及精神活动已达到主宰人体生命活动的目的。

华佗《青囊秘录》指出“善医者先医其心,而后医其身,其次则医其病”。中医学在“ 双心病” 的防治方面做了大量下作, 理、法、方、药的理论体系也基本形成。中医学防病治病历来重视患者的心理和情志的调节,在“ 生物一心理一社会” 医学新型模式指导下强调要多层次多角度治疗心血管病,同时重视精神心理疾患,倡导心身和谐达到真正意义上的健康。针对心血管疾病尤其是冠心病合并抑郁、焦虑等心理障碍的患者,单纯行西医治疗,一方面患者服药较多,药物相互之间可能存在影响,尤其是抗精神病类药物副作用较大,患者的依从性较差。另一方面患者服药疗程、症状改善程度、何时停药,单独心内科医师或心理科医师无法决定,相互配合的方式值得推广。

中医药以其特有的辩证论治及整体观念,在双心疾病的治疗上有其独到之处。对于患有双心疾病的患者,心内科医师,先给予患者心理疏导,减轻患者的心理负担,单服中药治疗,或在西药的基础上辅以中药治疗,以达到取长补短、突出各自优势的目的。既避免西医治疗上的诸多难点,如西医治疗双心的精神系统与心血管药物的相互作用,精神系统药物耐受性差不良反应多等缺点;又可能多靶点、全方位调节心脏和心理疾病,开阔中医中药参与治疗的前景。

冠心丹参滴丸组方源自《施今墨对药临床经验集》中的治疗冠心病的经典药对:丹参、三七,并在此基础上加入了具有“理气解郁“功效的降香,符合“双心疾病”中医治疗注重活血化瘀、理气止痛的基本原则。其上市十多年来,疗效和安全性得到了临床医生和患者的一致肯定。其有效成分三七总皂苷、丹参酮ⅡA、黄酮类化合物一方面抑制血小板聚集;减慢心率、控制血压;降低胆固醇和甘油三酯;控制血糖(20-23)。另一方面,部分成分参与缓解焦虑和抑郁,调节自主神经,改善微循环(24)。中国中医科学院西苑医院心血管病研究所的一项Meta分析显示:冠心丹参滴丸显著改善心绞痛症状,且不良反应少,耐受性好(25)。基于上述研究,该药用于治疗双心疾病,有望在缓解心血管疾病症状同时,有效改善患者全身症状,提高生活质量。

双心医学作为一个由心血管和精神科交叉、综合形成的学科,强调在治疗患者躯体存在心血管疾病时,要同时关注患者的精神心理问题,尊重患者的主观感受,在诊治过程中要做到“以人为本,身心同治”,倡导真正意义上的健康——即心身全面和谐的统一。

让我们共同践行“医者看的是病,救的是心;开的是药,给的是情”,共同推进心脏预防康复和双心医学,共同探索生物-心理-社会医学在我国落地的模式,共同打造一个更具温度的医学时代,共同实现健康中国的梦想!

 

 

 

 

 

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